Stingray '82 Corvette - Camaro - Firebird Club
Inschrijfformulier: (Invullen in blokletters a.u.b.)
Ik geef mij op als lid van Stingray ’82 onder gelijktijdige overmaking van de contributie.
Nadat de penningmeester dit inschrijfformulier en mijn contributie heeft ontvangen,
ontvang ik mijn lidmaatschapsbewijs en het laatste nummer van het Stingray ’82 Magazine.
Merk ………………………………………..........................
Bouwjaar: …………………………..
Type:
…………………………………………………………
Kenteken: …….-…………-………..
Type
motor: ………………………………………………….
Kleur: ………………………………..
VIN
code (chassisnummer): ……………………………….
In bezit sinds:……………………….
Mijn gegevens:
Achternaam
en voorletters: ………………………………..
Man/vrouw*
Straat
en huisnummer: ……………………………………..
Geboortedatum: …….-……..-…….
Postcode
en woonplaats: …………………………………..
Giro/banknummer: ………………….
Telefoonnummer:
……………………………………………
Emailadres:……………………………………………………
Ik
heb mijn contributie + inschrijfgeld overgemaakt op ..…/….../……
Handtekening:
……………………….
*
doorhalen wat niet van toepassing is
hier
afknippen>- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
De
contributie bedraagt:
Gewoon
lid:
€ 30,-
Familielid:
€ 15,-
Jeugdlid
(<18 jaar)
€ 15,-
+
eenmalig inschrijfgeld
€ 10,-
U bent lid nadat u:
-
dit inschrijfformulier volledig
ingevuld naar de penningmeester heeft gestuurd en
- de contributie vermeerderd met het inschrijfgeld heeft overgemaakt op
bankrekening
47 40 24 733 t.n.v. Stingray ‘82 te Eindhoven.
Dit
inschrijfformulier in een voldoende gefrankeerde envelop verzenden aan:
Penningmeester
Stingray ‘82
Rob
Bollen
Luytelaer
31
5632
BE Eindhoven